NOM

Prénoms

Date de naissance

Lieu de naissance

SexeMasculinFéminin

Niveau scolaireTPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2

En cas de changement d’école, coordonnées de l’établissement précédent

Extrait du livret de famille concernant les parents et l'enfant à inscrire l'ensemble des pièces jointes à cette demande ne peut excéder 10Mo (Taille max. 5 Mo) (Extensions: .pdf, .jpeg, .jpg, .png)

Responsable légal 1 2

NOM

NOM d'usage

Prénom

Joindre la carte d'identité l'ensemble des pièces jointes à cette demande ne peut excéder 10Mo (Taille max. 5 Mo) (Extensions: .pdf, .jpeg, .jpg, .png)

Adresse

Code postal + Ville

Joindre un justificatif de domicile (datant de moins de 3 mois) l'ensemble des pièces jointes à cette demande ne peut excéder 10Mo (Taille max. 5 Mo) (Extensions: .pdf, .jpeg, .jpg, .png)

Date d'arrivée sur la commune

Numéro de téléphone

Numéro de téléphone 2

Adresse mail

Profession

Responsable légal 1 2

NOM

NOM d'usage

Prénom

Joindre la carte d'identité (Taille max. 20 Mo) (Extensions: .pdf, .jpeg, .jpg, .png)

Adresse

Code postal + Ville

Joindre un justificatif de domicile (datant de moins de 3 mois) Ne joindre un justificatif, que s'il est différent du 1er (Taille max. 20 Mo) (Extensions: .pdf, .jpeg, .jpg, .png)

Date d'arrivée sur la commune Ne répondre, que si la date est différente de celle de l'autre responsable

Numéro de téléphone

Numéro de téléphone 2

Adresse mail

Profession

Situation familiale des deux responsables légaux Célibataire Séparé(e) Marié(e) Pacsé(e) Union libre autre

Si autre, précisez

En cas de divorce joindre le jugement l'ensemble des pièces jointes à cette demande ne peut excéder 10Mo (Taille max. 5 Mo) (Extensions: .pdf, .jpeg, .jpg, .png)

Nous attestons être habilités à transmettre ces informations et certifions leur exactitude.

Je ne suis pas un robot
(Regénérer)

Vous souhaitez une dérogation pour une scolarisation hors sectorisation sur la commune une scolarisation hors de la commune de domicile

Groupe scolaire souhaité Schuman Les Peupliers

Andrésiens, vous souhaitez que votre enfant soit scolarisé sur le secteur non lié à votre domicile, au motif que :1- L’enfant n'a pas trouvé de place dans l’école de sa sectorisation2- L’enfant a un(e) frère/soeur scolarisé(e) dans le groupe scolaire souhaité (à renseigner ci-après).3- Les parents travaillent tous deux, dont l’un près du groupe scolaire souhaité (à renseigner ci-après).4- L’enfant est gardé par un assistant maternel du secteur (à renseigner ci-après).5- L’enfant est gardé par des parents domiciliés sur le secteur (à renseigner ci-après).6- La famille a déménagé mais souhaite la continuité de la scolarisation de l’enfant dans le même groupe scolaire (à renseigner ci-après).7- Autre motif (à renseigner ci-après).

Groupe scolaire souhaité Schuman Les Peupliers

Non-Andrésiens, nous souhaitons que notre enfant soit scolarisé sur la commune de Saint-André, au motif que :1- L’enfant n'a pas trouvé de place dans l’école de sa commune.2- Les parents exercent tous deux une profession et il n’y a pas de service de garde ou de restauration dans la commune de domicile (à justifier ci-après).3- L’enfant a un(e) frère/soeur scolarisé(e) dans le groupe scolaire souhaité (à renseigner ci-après).4- Les parents travaillent tous deux, dont l’un à Saint-André (à justifier ci-après).5- L’enfant est gardé par un assistant maternel de Saint-André (à justifier ci-après).6- L’enfant est gardé par des parents domiciliés sur Saint-André (à justifier ci-après).7- La famille a déménagé mais souhaite la continuité de la scolarisation de l’enfant dans le même groupe scolaire (à renseigner ci-après)..8- Autre motif (à renseigner ci-après).

Absence de service de garde/restauration dans la commune de domicile, fournir une attestaionfournir un (Taille max. 5 Mo) (Extensions: .pdf, .jpeg, .jpg, .png)

Frère(s) ou soeur(s) scolarisé(s) sur le groupe scolaire : NOM et Prénom

Activité professionnel d'un parent sur la commune/le secteur : fournir un certificat de travail (Taille max. 5 Mo) (Extensions: .pdf, .jpeg, .jpg, .png)

Assistant maternel sur le secteur/la commune : NOM et adresse de l’assistant maternel

Assistant maternel sur le secteur/la commune : fournir une attestation (Taille max. 5 Mo) (Extensions: .pdf, .jpeg, .jpg, .png)

Garde par un parent domicilié sur le secteur/la commune : fournir une attestation sur l’honneur accompagnée d’un justificatif de domicile (Taille max. 5 Mo) (Extensions: .pdf, .jpeg, .jpg, .png)

Déménagement : Adresse de votre précédent logement

Autre motif, précisez :

Autre motif, document justificatif (Taille max. 5 Mo) (Extensions: .pdf, .jpeg, .jpg, .png)